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英国首例机器人心脏手术致死:机器“暴走”打人 主刀医生训练不足

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 Emma Chou • 2018-11-09 17:06:32 来源:前瞻网 E2786G2
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据《每日邮报》报道,经验尸官发现,一名缺乏训练的外科医生决定使用机器人进行心脏手术,而这在一定程度上导致了退休音乐教师的死亡。

39岁斯蒂芬·佩蒂特(Stephen Pettitt)是三个孩子的父亲,于2015年2月在纽卡斯尔弗里曼医院接受了“开创性外科手术”,几天之后久去世了,由苏库马朗·纳伊尔(Sukumaran Nair)主刀。

对佩蒂特的去世进行一番调查后,了解到主刀医生纳伊尔根本是“还没学会走路就想跑”,并且在手术准备阶段,错过了机器人的机器使用训练。

纽卡斯尔验尸官法庭得知,机器人声音很吵,手术团队互相喊叫,同一台机器撞倒了一名手术室护士,并毁掉了病人的缝线。

处于对斯蒂芬·佩蒂特进行长达6小时的拙劣手术的担忧,警方发起刑事调查。

到目前为止还没有提出任何指控,但纳伊尔已被纽卡斯尔弗里曼医院解雇,他们的机器人核心计划也随之结束了。

然而,纳伊尔继续在苏格兰克莱德班克的一家医院工作。

纽卡斯尔验尸官卡伦·迪尔克斯(Karen Dilks)对这位退休音乐教师的死亡进行了叙述性判决。

她说:“佩蒂特死于二尖瓣疾病手术的并发症,部分原因是手术是通过机器人辅助进行的。”

以前,有消息称,如果按照传统惯例进行“低风险”手术,佩蒂特将会有98-99%的存活希望。

著名心脏外科医生David Anderson教授告诉纽卡斯尔验尸官法庭,由于缺乏训练的苏库马朗·纳伊尔使用达芬奇手术机器人进行了一场失败的手术,如果不使用机器人,就不会以这种悲剧结束。

伦敦盖伊和圣托马斯医院的心脏外科顾问安德森教授告诉纽卡斯尔听证会,佩蒂特的欧洲心脏危险因素评分(euroSCORE)——心脏手术患者的风险因素 —— 在正常情况下仅为1-2%。

佩蒂特的主动脉内隔膜在手术中受损,并于2015年3月3日多个器官衰竭死亡。

有关当天进行手术活动的详情是,包括手术团队、纳伊尔和协助外科医生Thasee Pillay,互相大喊大叫。

据透露,由于纳伊尔操作的机器人控制台产生“尖细刺耳”的声音,交流很困难。

在六小时的手术过程中,这两名外科医生孜孜不倦努力地通过机器人的“尖细刺耳”声音系统进行沟通,效果非常差。

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更有甚者,手术机器人一度撞上洗手护士Anthony Garbutt的手臂,佩蒂特露出的二尖瓣心脏瓣膜上的缝线纵横交错,不得不重新来过。

在撇开机器人之前,佩蒂特的主动脉内隔膜受损,当手术过程中把血液溅到机器人的摄像头上后,纳伊尔就不再能够清楚地看到。

首席外科医生纳伊尔此前承认“在会走路前就想着跑”。

纳伊尔表示错过了在巴黎举行的重要培训课程,并向一位同事承认,在他决定对佩蒂特的二尖瓣进行手术修复之前,他可能需要进行“更多训练”。

在佩蒂特的妻子和三个孩子被告知颇受欢迎的前教师和管弦乐队指挥的死亡后,向诺森比亚警方报警。

他们找了一位专家来通读病例记录并发表意见,并被引荐给英国40位最杰出的心脏外科医生之一大卫·安德森教授。

纽卡斯尔验尸官凯伦·迪尔克斯问安德森教授:“如果按照常规方式进行手术,佩蒂特是否会活下来?”

安德森教授说:“这肯定会被认为是一场低风险手术,虽然你永远不能百分百保证这些事情,但他的euroSCORE风险在1%到2%之间。无论手术多么简单,它都不会为零。”

他批评了纽卡斯尔弗里曼医院在放弃机器人手术并转为常规手术的应对时间,称纳伊尔似乎没有“B计划”。

他说:“我找不到任何迹象表明有一个B计划。它绝对没有记录,如果没有记录下来,那么可以肯定它不存在。”

“说起来,这可能是一种常识。团队中的任何成员无论职位多高或多低,都应该能够喊停,停下来并转换成常规手术。”

他告诉调查,机器人手术持续了六个小时,并且进行手术时,发生心脏停搏,组织会随着时间的推移而恶化。

安德森教授说:“当它超过两到三个小时后,人们越来越担心心脏在手术结束时不能很好地发挥作用。”

他补充说:'六个小时 - 这是一个很长的阻断时间。这段时间对心脏在术后正常工作的可能性产生了非常大的影响。

根据调查,两名监考专家 —— 来自美国公司Edwards Lifesciences的监督专家,接受过培训,如果手术出错就会接手——却在手术中途走了出来。

但安德森教授表示,他们两人甚至根本没有资格进行干预。

安德森教授说:“他们没有在GMC注册,因此没有权利对英国的病人进行临床手术。”

当出庭作证时,纳伊尔表示接受安德森教授的观点,即对于进行机器人手术,他可能还在学怎么走,却已经在跑了。

本周早些时候,助理外科医生Pillay在听证会上说,在 69岁的佩蒂特的心脏被缝合时,他不得不提高嗓门,因为并没有以“有组织的方式”进行缝合。

当手术开始恶化时,两名监管专家 —— 受过培训可以接手危机的监管专家 —— 已经走了。

Pillay说,他认为他们已经“去咖啡馆”休息了,事实上他们已经离开了纽卡斯尔的弗里曼医院,并在2015年2月回家了。

机器人手术被放弃,开胸手术已经开始了,此时佩蒂特的心脏功能“非常糟糕”。

顾问心胸外科医生Pillay告诉听证会,他当时站在距离纳伊尔几英尺远的地方,面对病人,而主治医生则将头放在一个远离他的控制台上。

虽然他可以通过麦克风听到纳伊尔的声音,但如果他看到有什么不对劲,他让别人听到自己声音的方法就是大喊大叫。

他被问到:“沟通有这么难吗?”

他回答说:“我们相距不远,但纳伊尔的声音是通过麦克风传来的,声音很小,音质也不是很好。

“有几次我提高了嗓门,其中一次是缝合线没有按照有组织的方式放置,而是十字交叉。”

听证会被告知,必须取出并更换缝线,这延长了手术时间。

顾问心胸麻醉师凯文·布伦南说,由Edwards Lifesciences提供的监督医生本来是要帮助手术的。

但他补充说:“我不知道他们的时间安排,而且他们没有留下来。”

听证会表示,在佩蒂特去世后,诺桑比亚警方对此进行调查。

在周二提供证据时,纽卡斯尔医院NHS信托公司的Barry Speker从一位教授的官方报告中读到,纳伊尔在非机器人手术中的阻断时间很慢并且转向机器人手术太“操之过急”,纳伊尔本人对比也表示认同。

纳伊尔说:“当时,我应该获得更多的经验,那么我的阻断时间会随着时间的推移而缩短。”

谈到如何征得患者的同意,纳伊尔说:“我向他明确表示,他将成为第一个被机器人修复二尖瓣的患者。”

“我曾向他解释过风险。我也同意,我没有告诉他,他成为第一个由机器人修复二尖瓣患者的风险更大。”

纳伊尔曾在印度和伦敦接受过培训,此前曾在剑桥郡的Papworth医院工作,他说他现在在苏格兰工作,不再进行机器人手术。

验尸官提出了一些建议,其中一项是关于监督人使用的国家政策。

听证会结束后,佩蒂特的遗孀玛格丽特在一份声明中说:“在斯蒂芬惨死后,一项调查揭露出来一系列错误操作,包括训练中的重大缺陷和执行该程序的外科医生的能力,尽管后来被解雇。”

“由于一些观察临床医生在整个手术过程中离开了,因此在出现困难时无法提供帮助。”

佩蒂特的前学生形容他是“真正的绅士,也给予很多学生非常多的鼓励。”

纽卡斯尔医院NHS基金会信托医疗主任Andy Welch博士说:“首先,我要代表该组织向佩蒂特夫人及其家人致以最诚挚的道歉。不幸的是,在这种情况下,我们未能确保提供期望中我们应得的医疗标准,从而导致悲惨的后果。”

在佩蒂特去世后,机器人心脏计划立即停止,并在详细调查后,就有关引入新程序的过程和培训要求进行了重大改变。

“我们对自己发生的状况深感遗憾,并向我们的患者保证,我们一直以提供最高和最安全的护理标准而自豪,同时追求创新,这也是医院包括机器人手术在内的多个领域获得国家和国际声誉的基础。”

根据美国食品药品监管局2015年数据显示,自2000年至2013年间,在机器人手术中致死的患者已达144人。原因包括“机器人短路走火”、“零件掉入人体体内”等。

此次涉事的机器人叫“达芬奇”。根据其官网介绍,达芬奇手术系统是一个由Intuitive Surgical设计和制造,使用微创手术方式来协助进行复杂手术的机器人外科手术系统。该系统需要一名以上外科医生在控制台来操纵。它常用于前列腺切除术,能在人体深处保留泌尿和性功能神经而广受赞誉,并且越来越多的用于心脏瓣膜修复和妇科、消化道等手术过程。

据《华尔街日报》2010年报道称,安装了达芬奇系统的131家医院拥有200张或更少的床位。据《现代医疗》的数据,自2000年达芬奇上市以来,美国大约有1500家医院安装了这种手术系统。

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