变身“病毒库”？南非一医院80名医护集体感染：防护不足，让新冠传播轻而易举

上个月初，南非成为了非洲病例最多的国家，南非卫生部长穆凯兹表示，内部传播是最大挑战。而最近发表的一项研究也显示了相关的证据，它讲述了有关新冠病毒在南非一家医院发生的致命袭击事件，并揭示了在没有传播防护的情况下，病毒“步步为营”带来的严重后果。

在出现了一些确诊的COVID-19病例和3例在医院死亡的新冠病例之后，这项调查于4月4日开始。调查方法包括病历审查、病房访问以及对医护人员和管理人员的采访。他们构建了详细的患者病例时间表，以产生关于感染在医院中传播的假设。此外，对从鼻咽和口咽拭子样本中提取的严重急性呼吸综合征相关冠状病毒2（SARS-CoV-2）核酸进行了DNA测序，并进行了系统发育分析。

报告显示，3月9日，最近去欧洲旅行并出现新冠肺炎症状的一名患者前往南非德班的一家私立医院圣奥古斯丁急诊室就诊。

8周后，有39名患者和80名与医院有联系的工作人员被感染，有15名患者死亡，这是当时夸祖鲁-纳塔尔省（KwaZulu-Natal）全省死亡人数的一半。

现在，夸祖鲁-纳塔尔大学（the University of KwaZulu-Natal）的科学家们根据医院的平面图，对工作人员和患者活动以及病毒的传播情况进行了分析，发表了关于病毒如何在病房之间传播以及在患者、医生和护士之间传播的详细说明。

他们的长达37页的分析报告于5月22日在该大学网站上发布，是迄今为止对医院中COVID-19暴发的最广泛的研究。这表明所有病例均来自一次引种，并且患者很少感染其他患者。取而代之的是，这种病毒主要是经院内工作人员和他们携带的医疗设备传染给周围人员的。

哈佛医学院医学院传染病学专家迈克尔·科隆帕斯（Michael Klompas）表示：“这是一个了不起的故事，证明了如果没有适当的控制措施，病毒在某个场所中传播的能力。”

医院感染并不少见，因为全世界有大量的医护人员感染病例。通过记录传播途径，该报告“为医护机构在新冠大流行下的运作方式提供了宝贵的经验教训”。驻德班的HIV科学家Salim Abdool Karim表示，他在为南非卫生部服务的新冠科学咨询小组中担任主席。

该报告读起来就像侦探小说一样，追踪了该病毒在五个医院病房中的传播情况，包括神经病学、手术室和重症监护病房（ICU）以及附近的疗养院和透析中心。

图5 上图显示推定的COVID-19传播波集中在不同病房，并传播到了疗养院和透析室

值得注意的是，医院的ICU病房内似乎并未发生新冠传播感染，虽然这被认为是医院中风险最高的地区。作者指出，这可能是因为患者在接受重症监护时感染力较小，或者是因为员工在预防感染方面做得更加到位。

研究模型显示，寻求新冠治疗的第一位患者仅在医院呆了几个小时，但很可能将病毒传播给了当天中风入院的一名老年患者。他们俩同时在医院的急诊室。第一位病人被隔离在分诊区，但是到达那个房间之前要经过一个恢复室，而中风病人的临时病床恰恰就在恢复室中。（急诊室于4月关闭，并于本月再次开放，其布局进行了更改，以改善感染控制。）另外，两人也同时经过同一位医疗人员的面诊。

3月13日，81岁的中风女性患者已经出现发烧症状，她可能感染了第一例医院职员，一名护理她的护士在随后的3月17日出现了症状。

可能还有4名患者从中风患者身上感染了病毒，包括一名因严重哮喘而入院的46岁妇女，她与中风患者的病床背靠背隔了一段距离。3月22日，那位81岁的中风患者再次出现了明显且严重的肺炎。最后被感染的46岁妇女和中风患者均死亡。

但总体而言，患者很少直接感染其他患者。取而代之的是，工作人员将这种疾病从一个病人传播到另一个病人，并从一个科传播到另一个科，也许有时自己并未被感染。

夸祖鲁-纳塔尔研究创新与测序平台的传染病专家、该研究其负责人之一理查德·莱瑟尔斯（Richard Lessells）表示：“我们认为，主要可能是经（医院职员）双手和一些共用的患者护理用品——例如温度计、血压袖带和听诊器。”他和其他作者都没有发现任何表明气溶胶传播导致了暴发的证据。

图4 圣奥古斯丁医院的COVID-19病例发展时间表（截至4月14日），显示了随时间推移的患者位置

该报告指出，虽然该医院没有停止追究责任，但却错过了遏制疫情的好几次机会。在发生传播初期，工作人员先是忽略了新冠症状——尽管有些患者没有明显症状（例如发烧），并且早期住院病例不符合当时的新冠症状病例。在5月20日的一份声明中，圣奥古斯丁所属医院集团Netcare的区域主管Craig Murphy称这次疫情“令人难过且充满变数”。他补充说，该报告中提出的所有建议在发布之时已经“完全实施”。

在119例病例中，有80名工作人员出现阳性，而他们恰恰是医院里重要的推动力。不难看出，而对工作人员进行甄别确诊，是遏制扩散的必要措施。

Lessells说，这项研究之所以可行是因为南非在三月初的病例还很少。一旦社区蔓延受到控制，通常很难确保患者是在医院还是在其他地方感染了这种病毒。结果，“在欧洲和北美，医院中发生的事情就变得有些隐蔽，” Lessels说。

但是，南非直到3月6日才报告出首例入境传播案例，这发生在被认为是该国“零号病人”的患者进入圣奥古斯丁医院的第3天。这使得集群中的患者不太可能在其他地方感染该病毒，Lessells说。

同样，从圣奥古斯丁暴发中测序出的18个病毒基因组几乎完全相同，指向单一来源，而当时在德班采集的5个并发COVID-19样本与医院感染病例中的并不一致。

阿布杜尔·卡里姆（Abdool Karim）说，圣奥古斯丁疫情已经引起南非的警觉：“它（强调）了医院暴发的重要性，以及暴发的容易程度，以及新冠病毒对其他患者、访客乃至对员工造成的风险。”他说。

Lessells和他的合著者提出了一些减少这些风险的建议，包括根据其COVID-19暴露风险将医院分为“绿色”、“黄色”和“红色”区域，限制员工在这些区域之间的流动，以及每周对一线员工进行测试。

比利时布鲁日的AZ Sint-Jan AV医院的内科专家Jens Van Preat说，世界其他地方的医院都应引起注意，他曾写过关于预防COVID-19在医院内传播的文章。 

死亡人数

截至5月12日，至少对1711名工作人员进行了一次测试，所有测试结果呈阳性并需要入院的工作人员均已被送往专门的COVID-19医院病房。那些不需要入院的人被允许在家隔离。

最终结果表明，在2020年3月9日至4月30日期间，圣奥古斯丁医院确诊了119例新冠病例（39例患者和80名工作人员）。 80名医院员工约占所有接受新冠病毒测试的员工的5％。

据估计，单次将病毒引入医院可导致多达135例医院感染，截至4月30日，这在夸祖鲁-纳塔尔省报告的所有病例中约占14％。系统发育分析指向了病毒在在医院中的广泛传播。产生的所有18个SARS-CoV-2基因组（其中9个来自患者，9个来自卫生保健工作者）聚在一起且遗传多样性有限。所有序列都属于与欧洲感染相关的A2a进化株。

在主要暴发中，感染新冠病毒的39例患者中有15例死亡（病死率38.5％）。其中1例在出院并再次入院后死亡，另一例在转入Umhlanga医院后死亡。重症监护病房有7人死亡，COVID-19主病房有6人死亡。没有人进行验尸检查。

大多数死亡是多发性老年患者（中位年龄为79岁），9名（60％）是女性。所有死亡的患者都有明显的合并症，大多数患有多发病（两种或两种以上慢性病并存）。高血压患者11例，糖尿病患者7例，癌症患者2例。无人显示艾滋病毒阳性。

四名患者接受了抗病毒治疗：P3接受氯喹、阿奇霉素和奥司他韦治疗； P4接受相同的疗法，但也接受洛匹那韦/利托那韦治疗； P8和P24仅接受氯喹。

在大多数情况下，由于合并症和预后不良，医生们决定不对这些患者进行插管和通气。它强调个人防护设备（PPE）只是IPC全面方法的一个组成部分，不能代替对IPC良好系统和规范的需求。在南非的其他医院和机构，无论是私营部门还是公共部门，也可能出现类似的暴发，因此需要在整个医院中加强感染的预防和控制系统及措施，以防止医院爆发成为COVID-19传播的主要来源。

编译/前瞻经济学人APP资讯组

参考来源：

https://www.sciencemag.org/news/2020/05/study-tells-remarkable-story-about-covid-19-s-deadly-rampage-through-south-african

https://www.krisp.org.za/manuscripts/StAugustinesHospitalOutbreakInvestigation_FinalReport_15may2020.pdf