一个被误诊23年的大乌龙：怎么判断失去意识的人到底还有没有意识？

当我走进他俯瞰利格山的办公室时，史蒂文·洛雷斯(Steven Laureys)微笑着向我问好。尽管他的电话一直响个不停，但他还是花时间和我聊了聊意识的巧妙之处，以及如何在似乎缺乏意识的病人身上识别意识。

洛雷斯是利格大学的临床医生和研究员，来自欧洲各地的医生将他们明显失去意识的病人送到洛雷斯这里进行全面的测试。为了提供适当的护理，医生和家庭成员需要知道病人是否有一定程度的意识。与此同时，这些病人也增加了洛雷斯的对意识的理解。为了清晰起见，采访进行了编辑。

意识是什么?

定义“生命”已经够困难的了，更困难的是定义“有意识的”生命。意识没有单一的定义。当然，在临床实践中我们需要的是明确的标准，在这种情况下，每个人都需要知道我们所说的“无意识”病人是什么意思。但是其实意识不是“要么有要么没有”，我们可以半睡半醒，同样我们也可以是有意识和没那么有意识。意识常常被低估，新生儿、动物和昏迷病人的脑部活动其实比我们想象的要多得多。

那么，怎样才能研究像意识这样复杂的东西呢?

有许多方法可以帮助我们研究，而我们现有的技术在这方面至关重要。例如，如果没有大脑扫描仪，我们知道的就会比现在少得多，我们研究了至少部分失去意识的人的受损大脑，和检查了人们暂时失去知觉陷入深度睡眠的时候他们的大脑发生了什么，我们也和佛教僧侣进行合作，因为我们知道冥想可以引起大脑的改变;在涉及意识的神经网络中重要的连接显示了活动的变化。催眠和麻醉也可以教会我们很多关于意识的知识。在利格，外科医生通常会对催眠状态下的病人(包括比利时的法比奥拉女王)进行手术，就像在麻醉状一样，在催眠状态下，大脑某些区域之间的联系也没那么活跃。最后，我们很好奇濒死体验能告诉我们关于意识的什么，有些人觉得濒死时他们正在离开自己的身体，而另一些人却突然感到兴奋，这究竟意味着什么?

病人不能移动并不意味着他们是无意识的——意识并不存在于我们的肌肉中。

大脑中的什么过程产生了意识?

两个不同的网络似乎扮演了同一个角色：外部的或者说感觉的网络，以及内部的自我意识网络。前者对所有感官刺激的知觉都很重要，要听到声音，我们不仅需要耳朵和听觉皮层，还需要这个外部网络，它可能存在于大脑的每一个半球中——前额叶皮层最外层以及更后面的顶骨颞叶。另一方面，我们内在的意识网络则与我们的想象有关，也就是我们内在的那把声音。这个网络位于扣带皮层和楔前叶深处。为了让我们意识到我们自己的思想，这个网络必须与丘脑交换信息。

昏迷的人的大脑里发生了什么?

大脑受到了严重的损伤，导致这两个网络都无法正常工作。这种功能障碍可能是由于严重损伤、脑出血、心脏骤停或心脏病发作引起的。昏迷最多持续几天或几周，一旦病人睁开眼睛，他们就会从昏迷中“醒来”，然而，这并不意味着他们是有意识的，大多数从昏迷中醒来的病人很快就康复了，但少数人会死于脑死亡，即一个死亡的大脑，大脑被完全摧毁并且无法恢复，但一些没有遭受脑死亡的病人也永远无法康复。

我们如何知道一个昏迷的病人醒来后是否有意识?

我们用格拉斯哥昏迷量表。医生说：“紧握我的手。”或者我们观察病人对声音或触摸是否有反应。如果病人没有反应的话，这种情况在过去就被称为“植物人”;他们似乎是无意识的。如果病人有反应但不能交流，我们就把这种意识归类为“最小意识”。例如，这样的病人可能会用眼睛跟随一个人或者回答简单的问题，如果我们捏他们的手，他们就会把它移开。但这些意识的迹象并不总是明显的，我们也不能在每个病人身上都能看到。从昏迷中醒来的病人也可能发展成所谓的闭锁综合症，他们完全清醒，但全身瘫痪，无法交流，除了通过眨眼的方式。

因此，无反应、最小意识和闭锁综合征之间的区别似乎很难确定。

不错，如果对命令、声音或疼痛刺激没有反应，这也并不一定意味着病人就是无意识的。可能只是病人不想对命令做出反应，或者是大脑中处理语言的区域受损严重，以至于病人根本无法理解我。而且在某些情况下，大脑会说：“动!”但是运动神经通路却被切断了。家庭成员通常能比医生更快地识别病人是否有意识。他们可能会察觉到病人面部表情的细微变化，或注意到医生看不见的细微动作。

病人从欧洲各地被带到利格接受检查。您如何确定他们是否有意识?

当然，医生也会说“紧握我的手”——但这次是在病人接受脑部扫描的时候说，如果运动皮层被激活了，那我们就知道病人听到并理解医生的话，病人是有意识的。我们还想确定康复的机会以及医生或病人家属能做什么，通过不同的大脑扫描仪，我可以发现大脑损伤的位置，以及哪些连接仍然完好无损，这些信息可以告诉家庭成员恢复的机会有多大。如果结果显示没有任何希望，我们就会和家人讨论一些比较难以启齿的话题，比如临终的选择，但偶尔我们会看到比预期更多的大脑活动，那我们就可以开始进行针对康复的治疗。

一个著名的例子是罗姆·胡本。

你没听错，他对我们来说是一个非常重要的病人：据所知，他在一场车祸后已经有23年完全没有反应了。但在2000年代中期，我们将他置于脑部扫描仪中，观察到明显的意识迹象，他可能在这些年来经历过各种各样的情绪，他是第一个经过这么长时间后再得到不同诊断结果的病人。我们随后在几个比利时康复中心进行了一项研究，发现30%到40%的无反应的病人都可能表现出了意识的迹象。

我听说在他的交流助手的帮助下，胡本终于能够打字了。

是的，但他的助手似乎是唯一一个能够理解并翻译他那微不足道的手势的人，她也有可能无意识地打出了她自己的想法，这种沟通方式通常是行不通的，我们的团队也被媒体错误地牵连在了一起，媒体未能充分如实报道，这是一个很复杂的问题，他们更感兴趣的是讲述耸人听闻、过于简单化的人性化故事。但尽管如此，这还是一个很好的例子，说明了为什么我们在诊断这种疾病时必须格外小心。

如何区分最小意识和闭锁综合症?

只有最小意识的病人几乎不能移动，也不能完全意识到周围的环境，换句话说，他们的运动和心智能力是有限的。闭锁综合征的病人同样不能移动，不过他们是完全清醒的，他们的脑干受到了一种特殊的损伤，他们的大脑皮层是完整的，只是与身体断开了连接，他们唯一能移动的就只有眼睛，但在一开始的时候病人和医生都不知道这个事实。这就是为什么诊断如此困难，病人不能移动并不意味着他们失去了知觉。这是一个经典的谬论，意识并不存在于我们的肌肉中，而是存在于我们的大脑中。

一个不能动的人怎么能与人交流呢?

我们在利格第一次和一个意识极低的病人交流的时候，我们把他放在了扫描仪里。当然，扫描仪不能直接告诉我们病人是否在说“是”或“不是”，但是我们有一些技巧，例如，我们可以告诉病人，“如果你想说是的话，你就想象你在打网球。如果你想说不，那你就想象你正在从大门走向你的卧室。“是”的答案会激活运动皮层，而“不”的答案则与海马体有关，因为海马体在空间记忆中起着作用。大脑的这两个区域相距很远，所以很容易分辨出是和否的区别。从那以后，我们就可以问病人相关的问题。

你们还有其他潜在的技术吗?

在未来，使用头皮电极和脑-计算机接口来读取大脑信号也是可能的，这将使交流比使用大脑扫描仪更快，成本更低。我们还发现检查一个人的瞳孔同样有可能进行这样的交流：如果病人想说“是”，我们会要求他们计算23乘以17，这个难题会使病人集中注意力，导致他们的瞳孔会轻微扩张，如果我们把摄像机对准他们的眼睛，然后用电脑分析信号，我们就能非常迅速地准确预测的病人的答案是肯定还是否定。

还有别的吗?

想想电影《潜水钟与蝴蝶》(the Diving Bell and the Butterfly)的作者，法国时尚杂志《Elle》的编辑，让·多米尼克·鲍比(Jean-Dominique Bauby)，他中风后患上了闭锁综合症，他靠他仅剩的一只正常工作的眼睛写了完整的一本书，这部电影就是以他的那本书为基础的。我们现在可以在病人的眼睛上方放置红外摄像机，这样他们就能相对容易地交谈或书写。

意识可以刺激吗?

是的，通过经颅直流电刺激。使用头皮电极，我们可以刺激大脑的特定区域。通过仔细的定位，我们可以选择负责讲话的区域，这个区域与意识有关。如果我刺激大脑的这个区域，病人可能会听到并明白我说的话，在某些情况下，病人在20分钟的刺激后能够第一次进行短暂的交流——例如，以做一个简单的动作的形式回答问题，而其他的病人已经能够用他们的眼睛追踪一个人。虽然意识并不存在于我们的肌肉中，但是刺激病人可以使他们有意识地移动肌肉。

这项技术对大约一半最小意识的病人有效。在我看来，这代表着治疗的未来，尽管我们还不知道大脑的哪个区域对刺激反应最灵敏，或者它们是否应该每天都受到刺激，但我不想给人们虚假的希望，我们仍然面临着可接受的最低生活质量的问题，这是一个主要的哲学和伦理问题，不同的人会有不同的答案。我建议大家提前与一个值得信赖的人讨论这些问题，然后你就可以确定，如果有朝一日这发生在你身上那个的话，你的欲望和价值观也会得到别人考虑。

您认为意识可以只局限于大脑吗?

我们已经对构成注意力、知觉和情绪基础的大脑过程有了相当多的了解，把这种知识抛诸脑后并没有意义。作为一名神经学家，我每天都能看到脑损伤的后果，大脑是否就是储存整个意识的地方还有待研究，但科学研究必须以开放的心态进行。意识这个话题充满了哲学意义和问题，作为一名医生，我的目标是将这些知识转化为实践。我们目前缺乏工具来测量数千亿个神经突触和它们错综复杂的神经传递素，这可能确实有点令人沮丧，然而，如果单从这一点就推断我们永远无法理解意识的话，我认为是错误的。