人生最重要的决策，应该怎么做？（二）

（图片来源：摄图网）

作者|icefighter  来源|天玑情报局（ID：qiqilibrary）

“我桌面上的所有事情都是棘手的，不然别人早就已经处理了。“

这是美国总统奥巴马说过的话。

总统所面对的问题，都是那些比他级别低的官员所无法决定的问题，也就是最复杂，最困难的问题。

那么这些问题有什么共性呢？

这些问题无论怎么处理，结果都是负面的，都会带来损失。

困难的是如何在这些损失和负面影响中进行抉择。

很不幸，我们去看病治病时面临的决策往往就属于这类最复杂的难题。

前面一篇文章我介绍了中华医学会眼科学会副主任，中华医学会眼科学会眼免疫学组组长，主编了卫生部《眼科学》五年制规划教材的杨培增教授的传记。

在传记中，杨教授提到很多不幸的案例。

他看过的很多病人，由于前面的医生水平不精，胡乱手术，结果眼睛视力严重受损，已经彻底无法恢复。

很多肿瘤病人，不用化疗还能活个一年半载，用了化疗，反而就死了。

很多病人，用大剂量激素，结果成为石膏人，骨头一碰就碎。

一个18岁女孩，长期大剂量使用激素，造成个子像7岁小孩，月经都没有来潮。

那么我们如何才能避免书中的这些不幸发生到自己和亲人身上呢？

我们不能仅仅依赖直觉来做决策，这样会犯很多无法挽回的错误。

我们必须引入数学中的概率论来做出更加精准的决策。

我今天给大家介绍两本书。

第一本是《风险认知：如何精准决策》。

第二本是《有序：关于心智效率的认知科学》。

我们先来看看绝对风险与相对风险的区别。

英国自20世纪60年代初开始，每隔几年就提醒女性注意：口服避孕药可能导致血栓。最有名的一次，英国药物安全委员会发出警告称，第三代口服避孕药会使女性罹患血栓的风险增加一倍，即100%。这一信息以紧急通知的形式发给了媒体。顿时，英国忧心忡忡的女性开始停服避孕药，结果导致意外怀孕和堕胎率骤增。

100%究竟指的是什么？

每7000个服用第二代避孕药的女性中，大约有1位会患血栓；若服用的是第三代避孕药，则患血栓的女性人数会增至2人。也就是说，绝对风险仅增加了1/7000，而相对风险增加了100%。

与绝对风险相比，相对风险看起来大得吓人，可能会引起很大的恐慌。

发生恐慌后的第二年，英格兰和威尔士的女性堕胎数量增加了约1.3万次。警告发布前，堕胎率一直呈直线下降趋势，发布后却发生了逆转。接下来的几年里，堕胎率持续增长。女性对口服避孕药的信任程度下降，避孕药的销量也急剧下降。

明白了绝对风险才是我们应该关注的风险之后，我们再来看看医疗诊断为阳性时我们应该怎么办？

首先我们要明白现代科学仪器的检测结果并不绝对可靠。

艾滋病检查刚问世时，佛罗里达州有22位献血者被告知他们的ELISA结果呈阳性，其中7人在不知道结果是否属实的情况下选择了自杀。

仍有很多人不知道艾滋病检查的结果可能出错，很多人的生活被这种假警报所摧毁。

艾滋病检查结果呈阳性主要取决于发病率和出错的概率。

目前，最佳测试的出错概率只有1/250000。如果发病率为1/10000（或25/250000），那么每出现25个正确的阳性结果，就会出现1个错误的阳性结果。也就是说，如果检查结果呈阳性，那么你真正染病的概率为96%。

与此相关的世界纪录保持者是一位美国建筑工人，他患有艾滋病，但是他有约30次的检查结果都呈阴性。

《风险认知：如何精准决策》用另外一个案例告诉我们，有时候即使我们掌握了所有概率数据，我们计算还是容易出错误，这时需要通过一种简单的方法来帮助我们计算风险。

假设有一位女士，年龄50岁，没有任何临床表现，做了一次例行的乳腺X射线检查，检查结果呈阳性。除了检查结果之外，你对这位女士一无所知。

检查结果呈阳性的女性患乳腺癌的概率是多少？

现在我们知道三个基础的概率数据。

女性患乳腺癌的概率是1%（发病率）。

如果一位女士得了乳腺癌，其检查结果呈阳性的概率为90%（敏感度）。

如果一位女士没有患乳腺癌，但其检查结果仍呈阳性的概率为9%（错误率）。

有一种简单的方法，即将概率转化为自然频率：

1000名女性中有10个患有乳腺癌；

在这10个患乳腺癌的女性中，其检查结果会有9个呈阳性；

在其他990个没有患病的女性中，会有89个人的检查结果也呈阳性。

我们很容易看出，有98个人（89+9）的检查结果呈阳性，其中只有9个人确实患有乳腺癌，概率接近1/10。

最佳答案是1/10，也就是说，10个检查结果呈阳性的女性中会有1个患有乳腺癌，另外9个得到的则是虚假警报。

《风险认知：如何精准决策》提到，很多医生并不精通概率论。作者在历次医学继续教育会议期间总共培训过1000名医生。估计约有80%的医生不知道检查结果呈阳性意味着什么，因此他们也无法正确地给患者提供建议。

作者进一步总结道，在卫生保健体系中，医生有三种常见的错误：

（1）采取防御性医疗行为（自我保护，Self-Defense）

（2）不懂健康统计学（数学知识缺乏，Innumeracy）

（3）追求利益而非医德（利益冲突，Conflicts of Interest）

这三种错误，无论哪一种都倾向于给病人提供过度医疗。

前面已经提到了第2条错误，医生不懂统计数学。

接下来我们主要看第1和3条错误。

作者列举了不少有启发性的例子。

例如，一个人跑步时扭伤了脚踝，被送往附近医院的急诊室。大多数脚踝扭伤的患者都要接受X射线检查，虽然每7个患者中只有1个骨折患者。

有没有一种方法可以替代这种对所有患者“一刀切”的检查呢？

渥太华医院的医生发明了一套简单的流程，用于检查脚踝骨折，即“渥太华脚踝损伤诊断准则”。

通过回顾32项研究我们发现，在所有病例中，渥太华脚踝损伤诊断准则的成功率超过98%，让很多患者避免了不必要的X射线辐射。

只可惜，在美国，没有多少医生会根据渥太华脚踝损伤诊断准则来诊断。

一台荧光造影仪（有视频输出的X光机）价值5万美元。

身陷医疗事故诉讼的医生每起诉讼需要耗费医生3万美元，不管事故是否与医生有关。

所以医生的理性选择是，给所有脚踝不适的人拍X光片，并且记录在案。

美国的医疗事故诉讼率居高不下，使得医生所选择的治疗方案并不符合患者的最大利益。

譬如问一个人，坐飞机和去医院看病，哪个更安全？

恐怕大部分都认为坐飞机危险，去医院看病没有危险。

答案正好相反。

真正的原因是两个行业的文化不同。

德国汉莎航空公司和其他国际航空公司的错误文化是积极的。汉莎航空公司清楚说明飞机失事的概率：1/10000000。

要保证这种极小的失事概率，有几条清晰的安全准则必须遵守，例如，每架飞机的载油量准则。

医疗业的情况就完全不同了。

因为面临被起诉的危险，医院主要实行的是防御性医疗，医生将患者视为潜在的原告，有失误一般都会遮掩过去。

据美国医学研究所估计，美国医院每年有4.4万~9.8万名患者因医疗错误死亡，而有些错误其实是可以避免的。

世界卫生组织报告说，在拥有先进技术的医院中，有近1/10的患者会受到医疗伤害。

某国际航空公司的风险管理负责人曾表示：“如果我们的安全文化和医院一样，那么每天将会有两架飞机失事。”

如果你认为医生为你提供了最佳治疗方案，你也许是对的，而且很幸运。

但是，很多医生都采取防御性医疗行为。

也就是说他们会让患者做不必要的检查或手术，即使这样做可能会伤害患者。

如果不这样做，医生担心患者会控告他们忽视病情或没有采取更好的治疗方案。

但是，医生肯定不会为自己的配偶或孩子选择这些治疗方案。在瑞士，普通女性的子宫切除率为16%，但这一比例在医生的妻子或女医生中仅为10%。

在医生非常害怕惹上官司的美国，每3个妇女中就有1个做了子宫切除手术。

美国每年大约有60万名妇女会做子宫切除手术，其中绝大多数人都没有临床表现，有一半的患者还同时被切除了卵巢，尽管越来越多的证据表明这会导致严重的后果。

总体来说，美国每年有250万例手术是完全没有必要的，没有任何国家像美国这样如此频繁地伤害公民的身体。

不必要的CT检查不仅浪费钱，而且其辐射剂量一般是胸部或乳房X射线检查的100倍或更多。

根据不同的机器和身体部位，一次CT检查的有效辐射剂量为成年人15毫西弗，新生儿30毫西弗。

包含多次扫描的CT检查，其辐射剂量相当于广岛和长崎原子弹爆炸中心点1~2英里范围内幸存者受到的平均辐射量（约40毫西弗，范围为5~100毫西弗）。

《风险认知：如何精准决策》这本书对于医疗诊断的风险探讨比较多，但是它对另外一个医疗领域的风险探讨较少，治疗的副作用。

而《有序：关于心智效率的认知科学》这本书弥补了前面一本书的不足。

《有序：关于心智效率的认知科学》告诉我们，我们远远低估了大部分医疗手术的风险和副作用，高估了他们的作用。

前列腺癌是男性致死的第二大疾病，仅次于肺癌。

因此很多病人都很害怕，希望尽快治愈和根除前列腺癌。

但其实前列腺癌手术有很多副作用，例如尿失禁，大便失禁，疝气，尿道切断等等。

除了手术之外，活检的副作用也大大被医生和患者低估了。

活检需要将小针头扎进人体组织，然后提取样本进行分析。

作者与6名外科医生探讨前列腺活检的副作用。5人认为风险率5%，1人认为没有任何风险。

根据文献，活检的副作用最常见的是脓毒症，直肠撕裂，尿失禁。

脓毒症很危险，有致命危险。

根据一项研究，接受活检的患者，41%的人会在一个月之后存在性功能障碍，15%的人会在半年后存在性功能障碍。

另外，活检还有一个风险被低估了。

医生往往要求病人定期接受活检。

假设你接受5次活检，每次发生副作用的概率是5%，那么5次中至少1次产生副作用的风险概率是多少？

根据计算，如果接受5次活检，至少1次产生副作用的概率为23%。

而实际上，作者询问的很多医生，并不明白两次活检比一次活检的风险更大，他们认为无论多少次活检，风险都只有5%。

我之前写过两篇文章，提到过手术的副作用风险。

《从中小学课本的2个错误谈生活和投资中如何运用批判性思维？》文中我提到了大部分人都没有听说过的一个疾病，叫做空鼻症。

因为做了鼻子上某个稀疏平常的手术，结果却得了空鼻症，生不如死。

严重的空鼻症患者，每一次呼吸都是无法言喻的痛，伴随着这种痛，每夜都不能眠。

有的患者说“真想往鼻子里面滴几滴502胶水，给它粘住”。

有的患者说“每一次呼吸，你都希望这是最后一次呼吸”。

有的患者说“真的想跳楼，我求我妈，你别拦着我，让我死，让我解脱。呼吸特别困难，想拿菜刀抹脖子，割开脖子是不是就能喘气、舒服一点。”

《生活和投资中有哪些看似无害却能致命的智商税？》文中，我提到激光近视手术的风险。

美国底特律FOX 2频道有名的气象节目主持人Jessica Starr自杀。

加拿大百万富翁56岁的Paul Fitzpatrick自杀。

2002年22岁的Colin Dorrian自杀。

他们的共同原因是不堪忍受近视手术的后遗症。

对于激光近视手术，我有话语权，因为我自己做了。

我现在干眼症很严重，虽然还没有到达痛苦的地步，但是已经对生活有影响了。

其实上知乎搜索一下，会发现很多有趣的问题。

”马化腾做近视手术的话，你就做吗？“

”为什么马化腾李嘉诚等人不做飞秒手术？“

答案中也有聪明人提到，近视手术收益一般，却存在亏掉所有的风险。

该选择只能做一次，一旦成功，最大收益有限，但最坏的结果是亏掉生活，输掉性命。

华人巴菲特段永平，vivo、oppo手机幕后大佬，我记得他回答过别人咨询近视手术的问题。

他个人基于价值投资原理，不会做这种收益有限但风险可能无穷大的选择。

我们总结一下，医疗，投资，创业等领域的决策，都属于最复杂的决策。

最聪明的投资者，对于概率论也是很精通的，他们不会做收益有限但是风险无穷大的投资，他们自然也不会去做收益有限但是风险无穷大的医疗手术。

那如果你一定要做手术，怎么办？

那么就提前做好风险预案。

举个例子，去年武汉一名急诊科医学教授去爱尔眼科看病，却不幸踩雷被坑，网上众说纷纭。

大部分人只会骂医院的医德和水平，很少有人会反思病人自己的决策能力。

其实，如果手术前做好各种必要的检查，排除风险，这样的不幸是可以避免的。

做人工晶体植入手术前应该检查眼底是否变性，这是一项常规操作。

手术前检查眼底不够彻底，没发现眼底变性，才造成了武汉这名急诊科医学教授的不幸。

我前面介绍了医疗诊断存在过度医疗风险。

但是要去做具有危险副作用的手术时，术前检查越详细越好。

医生可能让你做CT检查，你害怕辐射风险。

但是如果不做CT导致手术出问题，那个后果更严重。

两害相权取其轻。

我之前介绍了一个亲身案例，找医院给妻子做宫腔镜手术。

我查了深圳卫生部门组织的宫腔镜培训，看看都是哪个医院的哪个医生在当老师。

我查了各种论文，看看哪个医院发表的多。

我也学习宫腔镜手术的各种要点。

有的医院立马入住就让你尽快手术。

深圳某个医院会让你提前两天入住，前面一两天都是检查。

但是搞笑的是，网上有人竟然给了差评，说在这个医院住院，白白浪费了几天住院时间和费用。

思维有缺陷的人不明白，省了这两天的金钱，可能换来一辈子的痛苦。

编者按：本文转载自微信公众号：天玑情报局（ID：qiqilibrary），作者：icefighter